患甲状腺结节，要坚持“5步走”

现在，不少甲状腺结节患者存在两种情况，一种是过度治疗，一种是治疗不足。无论哪一种情况都会对患者造成伤害。如何避免？这就要说到甲状腺结节的全程管理。

什么是甲状腺结节的全程管理？

甲状腺结节的全程管理，指的是从发现甲状腺结节起，如何进行规范的评估、诊断、治疗，以及外科治疗后的功能管理或是TSH抑制治疗、随访与监测。这是一个全周期的管理过程，任何环节都不应忽视。

患者如何进行全程管理？

1、尽早进行规范的评估

● 发现甲状腺结节后，应尽快到正规医院，找甲状腺专科医生就诊，对甲状腺结节进行全面的评估。医生在临床上评估甲状腺结节最重要的内容，就是评估结节是良性还是恶性。

● 目前首选的评估手段仍然是超声检查，并不是CT、磁共振甚至PET-CT等这些高端影像学检查，大家一定要知道，并不是影像学检查手段越高端，甲状腺结节良恶性的评估就越有效。

● 目前较常用的是甲状腺影像报告与数据系统，也就是大家的检查报告的中的TIRADS分级：

TIRADS-1类，甲状腺没有结节，恶性风险0%,

TIRADS-2类，恶性风险0%；

TIRADS-3类，恶性风险小于2%；

TIRADS-4a类，恶性风险2%-10%

TIRADS-4b类，恶性风险10%-50%

TIRADS-4c类，恶性风险50%-90%

TIRADS-5类，恶性风险大于90%

TIRADS-6类，穿刺确诊的恶性结节

● 如果您的甲状腺结节是TI-RADS-3类的结节，恶性风险极低，在2%以内，没有必要过于紧张。TI-RADS-4a类以上的结节就要引起重视，需要专科医师来评估是否需要进一步通过穿刺细胞学检查来判断它的良恶性。

2、了解哪些甲状腺结节需要手术

● 多数良性的甲状腺结节只需要定期随访，不需要进行特殊治疗，也没有有效的药物对甲状腺结节进行治疗。

● 目前，手术仍然是部分良性甲状腺结节患者主要的治疗手段，需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准，可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节包括：

（1）出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状（压迫气管出现呼吸困难、压迫食道引起吞咽困难、甚至出现声音嘶哑）

（2）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素或确诊恶变或合并甲状腺癌

（3）肿物位于胸骨后或纵隔内或胸骨后生长趋势的甲状腺结节也具有手术的指征。

（4）合并甲亢内科治疗无效，以及甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)，也应该进行手术治疗

（5）患者的思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术者，也可以进行手术治疗。但是，我们专业的外科医师并不建议大家由于思想顾虑过重而进行不必要的甲状腺手术。

● 对于恶性甲状腺结节，应该积极进行手术治疗。包括：

（1）穿刺细胞学检查确诊恶性的甲状腺结节（细胞学VI类的结节）

（2）穿刺细胞学检查可疑恶性的甲状腺结节（细胞学V类的结节）

（3）细胞学III类或IV类的结节，BRAF基因检测发现基因突变，支持甲状腺癌的诊断也应手术治疗。

（4）或者超声高度怀疑恶性，患者拒绝穿刺的时候也可以考虑手术治疗。

3、与医生充分沟通手术方式

● 良性结节的手术原则：安全切除良性甲状腺结节病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除＋对侧次全切除术；如果结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。

● 恶性结节的手术原则：临床最多见的是甲状腺乳头状癌，外科治疗是最重要的治疗方法，在绝大多数情况下，也是唯一可治愈肿瘤的根治手段。甲状腺癌的切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术。确定DTC手术的甲状腺切除范围时，我们会综合患者的肿瘤分期、复发风险、各种术式的利弊和患者意愿等因素，综合考虑，个体化对待，并不是甲状腺癌都一律全切。

● 此外，对于甲状腺癌，最容易转移的是甲状腺周围的淋巴结，国内的主流的观点，对于甲状腺乳头状癌，在手术安全的情况下，应常规行病灶侧的中央区淋巴结的清扫。

4、了解复发的风险

● 总的来说良性的单发结节，尤其是甲状腺腺瘤，术后复发风险较低；但若是结节性甲状腺肿，尤其是多结节性甲状腺肿，只进行甲状腺部分切除或大结节的切除，结节复发的风险较高。

● 甲状癌复发的风险也与初始治疗时的病情、治疗的规范性有关。病情越严重、治疗没有达到规范的标准治疗，复发风险就高。初始治疗的时候，选择权威机构的经验丰富的医师进行治疗对减少复发就显得尤为重要。

● 甲状腺癌术后的复发也与术后的内分泌治疗，也就是TSH抑制治疗及碘131治疗有关，也与是否进行规范的随访有关。

5、手术后要注意这些事项

● 甲状腺结节手术后最重要的注意事项就是进行甲状腺功能的替代治疗或TSH抑制治疗。

● 由于手术切除了部分或全部甲状腺组织，患者手术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退，我们称为术后甲减。对良性甲状腺结节接受甲状腺全切术者，术后需进行左甲状腺素的替代治疗，也就是补充甲状腺的功能，定期抽血监测甲状腺功能保持血清促甲状腺激素水平在正常范围内。

● 保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后１-2个月)，发现甲减则及时给予左甲状腺素钠替代治疗。对甲状腺未分化癌和髓样癌术后也需要左甲状腺素钠的替代治疗。

● 对于分化型甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡状癌，手术后则需要进行个体化分层的TSH抑制治疗，就是通过口服左甲状腺素钠，将TSH控制在正常范围的低限或低限以下，甚至检测不到的程度。

抑制治疗的目的，一方面补充 DTC 患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制 DTC 细胞生长，降低复发转移风险。但TSH抑制并不是越低越好，临床医师会根据肿瘤复发风险、TSH抑制治疗副作用风险和疗效反应分层，设立TSH的个体化目标，来实施TSH抑制治疗。

● 此外，就是服用左甲状腺素钠，复查甲状腺功能大家也要注意两点：建议抽血当天早上抽了血再吃当天的左甲状腺素钠；服药后抽血，尤其是服药2h以上再抽血会导致FT4异常升高，不便于临床解释治疗效果和调整药物剂量；其次是，建议始终用同样检查方法完成甲状腺功能检测，最好在同一家医院完成，便于不同时间甲状腺功能和疗效的比较以及药物的调整。